·王　澄·

今天，照亮人类世界的有两样东西，那就是天上的太阳和地上的美国。－－王澄

自从２００５年底和２００６年初，中国卫生部调整了医疗服务的方向，针对老百姓看病难，看病贵，因病致贫，城乡差别等问题开始采取一些重要的改进措施。这些措施包括明确人道急诊制度，停止扩建大医院规模，停止购买大型昂贵医疗设备，医药分家，建立平价医院和病房，开办社区诊所，打击医生开药收回扣，不准过度检查，健全农村合作医疗，强调下乡巡回医疗等等。这些于民有利的措施受到百姓的拥护。但是由于中国医疗系统的痼疾，几个月下来，中国的医疗改革举步艰难，阻力极大。表面上看，中国的医疗问题是老百姓看病难，看病贵，和因病致贫的问题。实际上，在这些问题的背后是极为复杂和落后的社会和政治问题。本文就这些问题进行阐释。

一．中国的医疗体系５０多年来维持着一种递减型的畸形

二．中国社会道德沉沦，医疗界出于污泥不觉脏（附：希波格拉底誓言）

三．中国的西医医生水平低而不齐

四．平价医院和社区诊所存活的关键是医生的水平要和大医院同类医生的水平相同

五．中国临床医学水平落后的医生方面的原因

六．中美临床医学交流的巨大障碍

七．中国的出路是今后５０年到７０年内强制性大力降低医疗服务成本／价格

八．中国医生的工资应当是多少？

九．中国西医专家的迷失

十．废止中医：中医中药对中国的医疗事业的健康发展干扰极大。中国的医疗体系要尽早和国际接轨，至少在城市里要把中医从中国大陆正统医学中赶出去。（分１２个小题讨论）

一．中国的医疗体系５０多年来维持着一种递减型的畸形

递减型医疗体系是指医生水平和医疗资源从大城市向农村递减，从重点大医院向偏远小卫生所递减。今天中国医疗资源城乡分配８比２的比例和人口３比７的比例，以及最近的国际调查发现，１５４个国家医疗资源不均衡的排名，中国为倒数第４。这是西方工业国家所没有的社会现象。中国历史上这种递减型医疗体系源自于封建社会。在封建社会，最好的医疗设备和技术用来为皇帝，皇族和大臣（中央）服务，其次为省级官员服务，再次是县级，乡，镇等。医疗服务的质量和能力一级一级递减。到了最后一级，属于下下等人的中国农民，已是一无所有。有标志性的一件事是７０年代的一次老年慢性支气管炎全国性研究实验运动。那是因为毛泽东长期大量吸烟而患有老年慢性支气管炎。这是一个不能逆转的疾病。为了延长毛泽东的生命，为他的这个疾病的治疗找出突破性的进展，发动了全国性研究实验运动。为了一个皇帝的性命，把全国百姓当试验鼠。尽管当时的说辞是为了全国的老年人。［１９７１年１０月，国务院，中央军委下发了攻克慢性气管炎的指示（国发文１３号），《人民日报》１９７１年８月３０日发表短评，号召把防治老年慢性气管炎的工作抓到底。］

过去的５０多年来，中国大陆政府一直延续着这个递减型医疗体系并恶化了它。这里面有一个明显的政治原因。正如西方政治家早就说过的，所有的共产国家的具体操作都是残酷地剥削农民来维持少数几个大城市的繁荣。想想中国大陆的六十，七十年代和今天的北韩，不正是这样吗。就是在现今，中国面临着七亿农民无钱看病的巨大的国家困难，１９９９年一位中国的权威医师说他在国际会议上曾骄傲的说，“我们中国用了最少的钱照顾了世界上最多人的健康。”今天百分之五十的中国人有小病不去看，怕看病太贵。百分之三十的中国人有大病没钱住医院，在家里等死。如其说是“照顾“？还不如说中国人生死由命。

再举个例子，世界上可能只有中国才有“进京上访“的社会现状。因为农村和边远地区的百姓有了冤屈不能解决。他们相信京城的官比当地的官水平高且讲理，京城的司法机关比当地的更公平。这和中国医疗体系由京城到边关的水平递减是完全一样的。这是落后的社会制度造成的。我可以这样说，什么时候不再有人从农村和边远地区“进京上访“，那时候也就没有人从农村和边远地区到京城来看病了。

今天又有人重提当年毛泽东当年的空头口号，“中国医疗工作的重点在农村。“中国十三亿人没有一个相信这是真话。几千年来中国农民都是三等四等公民，今天突然有人告诉他们说：“重点在你们“。说的人，听的人，和旁边看得人都会笑起来。我个人就非常反对这个口号，因为一百年以后也不会“医疗工作的重点在农村“。正确的路线是“努力缩小城乡医疗差距。“

二．中国社会道德沉沦，医疗界出于污泥不觉脏（附：希波格拉底誓言）

十几年前就知道中国医生开大药方有回扣，过度检查，或虽不是过度检查但只要开检查单就有回扣（直到现在还是这样）。我一直十分不解，为什么没有人出来制止。作为一个有良知的人，怎么能够想象在中国当群众有病全家心急如焚去求医，医生趁人之危，在给病人治疗的同时，多开药开贵药多做检查以期从中自己拿到好处（回扣）。因为多开药和多做检查是必要的治疗以外的不需要的东西，就会给病人带来伤害和／或额外负担。只要吃回扣的风气一天不杜绝，中国医生到底是九分治病一份害人还是七分治病三分害人，真的说不清。

西方医学的最高原则是ｎｏ　ｈａｒｍ．（不能因为治疗而带来附加的伤害。）我的美国儿科医生朋友去中国访问，发现所有的患感冒儿童都要接受抗菌素和吊液治疗。他非常不理解。因为照教科书，感冒前期是病毒所致，主要是对症治疗，治咳嗽，流鼻子，发烧或头痛。少数儿童进入感冒后期，合并有细菌感染有黄痰发烧才需要抗菌素治疗。不能进食的儿童才需要吊液。中国医生这种过度的治疗会给儿童带来附加的伤害，是非常不人道的。

因为医生吃回扣在美国是违法行为。中国医生如果用美国的法律标准，已经全部被吊销执照了。全体中国大陆医生吃回扣，“以药养医”这种群体性的违法行为，在全世界都找不出第二个。真可耻。中国医生针对我的批评，说他们（吃回扣）比那些贪官好多了。所以我说你们是出于污泥不觉脏。

中国医疗界前些时候为自己辩解，跟老百姓说过度检查是“美国病“，（只要是中国人做错了事，一定要先赖美国）。我在这里翻译了美国医学生和医生的希波格拉底誓言。我真希望中国的医生能好好读一读希伯格拉底誓言，因为中国政府鼓吹的“精神文明“还没有来得及为中国的医生写下比较具体的“精神文明“内容，暂且用希波格拉底誓言代替一下。希波格拉底誓言会像一盏灯照亮每一个中国医生的良心。

希波格拉底誓言－现代版（英文原文附在全文后）

我宣誓要尽我最大的努力和我的最好判断力去实现我的誓言：

我将非常尊重和学习我们的医学前辈历尽千辛万苦所获得的科学成果及医学知识。我也将十分乐意去传授这些知识给我的后来者及未来的医生。

为了病人本人的利益，我将采取一切必要的诊断和治疗的措施，同时，我一定要避免两种不正当的倾向：即过度治疗或无作用的治疗。

我将牢记尽管医学是一门（严谨的）科学，但是医生本人对病人的爱心，同情心，及理解有时比外科的手术刀和药物还重要。

我不知道的时候就要说“我不知道”，我不应该为此感到羞愧。如果其它的专业人士能帮上我的病人的忙，我会请求他们的帮助。

我将尊重病人的隐私。我知道病人告诉我的有关他们疾病的情况别人不应该知道。极为重要的是我的工作常常与病人生死有关。如果经我治疗救了一条命，我会感谢所有帮助过我的人。如果病人经我治疗无效而死，这个非常重大的责任应当促使我虚心检讨我自己的不足。同时，我要记住，我是医生但不是上帝，（我不能因为一个病人的罪恶而耽误他的治疗。）

我要让自己记住，我不是在治疗一张病人发烧的记录纸也不是恶性肿瘤本身，而是一个活生生的人。他的病可能会影响到他的家人以及造成沉重的家庭经济负担。我的责任是要考虑到所有的这些事。这样做，才是真正替病人着想。

我将尽可能的参与预防疾病工作。因为预防永远胜过治疗。

我将记住我永远是社会的一员。我对社会也负有一定责任。我知道组成这个社会的成员可以是心身健康的也可能是不健康的。

我会遵循我的誓言，这样我会生活和行医愉快。我活着的时候希望得到大家的尊重，我离开人世以后希望大家记住我为他们做过的有益的事。对于来求助于我的病人，我一定要拿出我最精湛的医术，当看到他们身体康复的时候我会倍感愉快。

（这是由Ｌｏｕｉｓ　Ｌａｓａｇｎａ在１９６４年改写的现代版的希波格拉底誓言，现今在美国被很多医学院采用。ＬｏｕｉｓＬａｓａｇｎａ是Ｔｕｆｔｓ大学医学院的校长。）

美国是一个高度文明的国家，医生是众目睽睽之下的这种文明社会的体现者。每个医生都要在心里遵守希波格拉底誓言。因此在美国作医生，不应该是你的领导要你怎么做你就怎么做。而是只有两件事可以指导你每天如何去工作：一是你受过的医学训练，二是你做人的良知。换句话说，当你面对一个病人作出医疗决定时，你的医学训练的知识要你作出这个决定，同时，也是你做人的良知要你作出的这个决定。这就是医生职业的高尚所在。当你面对一个病人作出医疗决定时，如果加进其它的因素，如开大药方有自己的一份回扣，这往往就不能做出对病人最有利的选择，作为医生这是极不道德的。美国不是没有做坏事的医生，但是没有中国那种“坏土壤“。

另外，害怕误诊误医的处罚也是美国医生的一个自我约束。在美国对医生误诊误医的处罚是美国医生头上的紧箍咒。误诊误医的定义是以下两种情况必须同时存在：一是医生采用了教科书以外的方法，或称不寻常的方法，二是这个不寻常的方法产生了不良的后果。除非是两种情况必须同时存在，如果只有一种情况存在，误诊误医就不能成立。比如，阑尾炎做手术是教科书的方法，造成了感染是不良的后果。因为只有第二条而没有第一条，所以不能叫误诊误医。再比如，医生在工作中忽略了一项治疗措施，犯了第一条，但是由于及时补救或并未补救但没有产生不良后果，也不能叫误诊误医。因为误诊误医的评判过程是一场官司，美国医生唯恐避之不及，所以人人严守教科书规定，不越雷池一步。从另一个方面讲，大家都照着一两本教科书去做，去看病治病，其过程就会非常相似。

在美国医生的教育中，至始至终强调两条内容：凡事先求最简单和最便宜。甚么是最简单，医生用手给病人做身体检查是最简单，任何时候都要最先作，身体检查完了还不能做出诊断意见，再考虑作化验室检查等。甚么是最便宜，医生用手给病人做身体检查最便宜，开药时要想到同等功能中最便宜的药，开检查单时要想到同等作用中最便宜的检查。最简单和最便宜先做，不行了再考虑用复杂的和昂贵的。

三．中国的西医医生水平低而不齐

中国的问题在于医生的水平较低，且不齐。把中美两个国家的西医医生放在一起做比较，如果１００分是最好的医生，６０分刚及格。那么，绝大多数美国医生的水平在９５－１００分之间。而中国医生的总体水平，（不是仅指在重点大医院的医生），过９０分的医生很少，８０－９０分的占２０％，７０－８０分的占３０％，６０－７０分的占４０％，还有６０分以下的。（中医不在我的评估之内）。想想美国的一个普通内科医生，还不是专科医生，就需要高中毕业后大学４年，医学院４年和住院医生３年，共１１年的学习，才能获得普通内科文凭，独立行医。而中国的普通内科医生很多只学了五年医学本科，也就是高中毕业后５年就做普通内科医生。１１年和５年比，说美国的医生１００分中国的医生６０分也不为过吧。我认识的一个美国心脏外科医生做了５年普外住院医，３年胸外科住院医（心外科必须预科），３年心外科住院医。他从医学院毕业１１年后才获得心外科主治医的资格，才开始独立作心外科工作。比较一下，美国的律师只需要４年大学，３年法学院学习，考试通过以后就可以拿执照独立工作。以前曾要求他们毕业后去大的律师事务所工作一年才可以独立工作，现在已没有这个要求了。

因为美国医生的水平高且齐，所以社区诊所的全科医生和普通内科医生对病人的疾病的解释和处理与大医院的全科医生和普通内科医生的解释和处理一模一样，用的医学词都是同一个词。病人就没有必要舍近求远去大医院看病。也因为美国医生的水平高且齐，所以在美国只有两种级别的医生：住院医生和住院医生毕业后的主治医生。医院里的一个主治医生在４－８个住院医生的帮助下，管３０多张病床。没有任何一个主治医生允许“查“其它的主治医师的“房“。因为大家职业水平都是一样的。美国医院里也有主任，但那是行政职务，与看病没关系。美国医院里的主任也是一个主治医生，也要亲自管３０多张病床。美国医院里不养中国那种只管医生不管病人的“主任医师“。在美国没有“能看疑难杂症“这句话。每一个医生都能正确处理自己专业内的１００％的问题，无论简或难。所以不存在有人有本事能看疑难杂症，有人没水平不能看疑难杂症的事。美国的西医因为没有中国医疗环境里传统中医的干扰，所以把循证医学（ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｂａｓｅｄ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｃｉｅｎｃｅ）发挥到极致。也就是说凡是没有经过当代物理，化学和生物化学证实的东西，一概搁置不理。以至于临床医学在某种意义上带有数学的特点，对于某一种病的解释和治疗只有一个答案，唯一一个最好的答案。对病人来说，同一个医疗问题你问西部加州的医生，或问东部纽约的医生，问城里的医生或问乡下的医生，答案都完全一样。在美国，不鼓励病人为了自己的同一个病去看第二个同科医生。付钱的医疗保险业会认为这是浪费。美国也没有“专家门诊“，因为主治医生的水平是一样的，青年老年的水平也一样，（青年医生的知识还会新一点儿。）没有理由去看老医生要多付钱。中国的病人告诉我，在中国遇到难一点的医疗问题问几个医生，“每个中国医生都有他自己的不同看法“。这就是水平不齐的缘故。

重患病儿在中国和美国的境遇不同

举个例子，中国总有这样的故事，家里有一个慢性重患儿童，全家人十几年来带他走遍了各大城市的大医院，求医求治，最后还是没有治好。但是全家已是倾家荡产，负债累累。在美国就变成了一个完全不一样的故事。妈妈先带孩子去看儿科医生。这个儿科医生是儿科第一线医生。儿科医生诊断是一种肌（萎缩）无力症，然后转诊到神经科医生。这是二线医生，也叫专科医生。神经科医生也诊断是肌无力症。并告诉妈妈，这种肌无力的孩子的情形会越来越坏，１３岁时要坐轮椅，以后他的呼吸肌衰弱要住医院接呼吸机维持呼吸，２０几岁就会死亡。目前的医学无法治疗。妈妈不死心，会带孩子去看第二个神经科医生。第二个神经科医生看完病说第一个神经科医生的诊断和处理完全正确，你不必再来我这儿。也不必再找其它医生了。妈妈相信这两个医生的话。就回到第一个神经科医生哪儿。他会安排复诊时间，１３岁时送去轮椅，以后住院，直到死亡。

从上面说的中国家庭的例子，我们可以看出，由于中国医生的水平不齐，且越远离大医院大城市的医生水平越低。就造成双重的浪费，孩子的家庭因孩子看病而致贫。同一个病人去看了许多医生。如果孩子的父母相信其中一两个医生说得对，那其它的医生都白看了。也浪费了医生的时间。

［全部医疗费在孩子１８岁以前都有美国政府出。１８岁以下的儿童只要是身在美国，无论是否公民或非法移民，医疗费和教育费全部由国家出，家里一分钱也不出。１８岁以上，收入低的人国家给免费医疗（年收入不超过７０００美元和银行存款不超过２０００美元的公民和绿卡持有者）。收入高的自己买医疗保险。上面讲的肌（萎缩）无力症残疾人和收入无关，残疾人的医疗费国家管到人死为止。］

［中国人问我，为什么美国会有１５％的人没有医疗保险？首先我要告诉大家这１５％不是穷人。百分之百的穷人由美国政府提供免费医疗保险。没有医疗保险有两种人，一种是非法移民，他们不是美国人；另一种是自己认为自己得病的机率很低，买医疗保险不合算。比如我知道的几个二十岁三十岁的年轻人。他们有很好的工作，年薪４－６万美元。他们大约一两年才得一次感冒。用现金去看病只付５０到７０美元（纽约市）看病的钱，医生还可能给他一些免费的药。买药的钱也省了。而一个单身买医疗保险在纽约一个月要花３８０美元。这些年轻人之所以敢冒不买医疗保险的风险，是因为他还享有美国法定的其它健康保险：为车祸受伤看病的车祸保险，工作中受伤的工伤保险，因长期生病（指超过３－５天）而不能工作的健康保险，因生孩子而不能工作的健康保险等。此外，还有自己选择的残疾保险和人寿保险等。］

四．平价医院和社区诊所存活的关键是医生的水平要和大医院同类医生的水平相同

中国要开展平价医院和社区诊所，如果平价医院和社区诊所的医生水平是６０分７０分，而大医院的医生水平是８０分。那么病人不会来就诊。平价医院和社区诊所如同虚设。在中国以外的大多数国家（我指的是中国人比较感兴趣的国家或作为他们榜样的国家），他们的平价（穷人）医院天天人满为患。原因很简单，在中国以外的穷人医院里医疗质量和大医院几乎完全一样，且便宜。两院的主治医生们常常是同一个小区的医学会的平等成员。他们毕业于同类同水平住院医生训练。

介绍一下我所熟悉的美国的社区诊所。社区诊所在美国是很成熟的一种医疗形式。担任社区诊所工作的医生是经过专门训练的全科医生／家庭科医生和普通内科医生。他们的训练是医学院毕业后再去国家医疗委员会批准的有培养全科医生／家庭科医生和普通内科医生能力的医院做三年住院医生，毕业后考试通过才可以作为全科医生／家庭科医生和普通内科医生在社区开诊。美国把全科医生／家庭科医生和普通内科医生叫做第一线医生。顾名思义，第一线医生就是处理最基本最普通最常见的问题。如果问题比较复杂，第一线医生就把病人转诊给第二线医生。第二线医生叫专科医生，他们通常要比第一线医生多作几年住院医训练，毕业后成为心脏内科医生，消化内科医生，神经内科医生，普外科医生，骨外科医生等。

中国如果头几年把大医院分出４０％到５０％的医生来办平价医院和社区诊所，可以很快使平价医院和社区诊所的医生水平和大医院的相当，能留住病人。同时大医院留出空位专门培养全科医生／家庭科医生和普通内科住院医生，他们几年毕业后分到各个社区诊所工作。从这儿开始，大医院留出空位开始正规住院医生教育，毕业后要走人。

五．中国临床医学水平落后的医生方面的原因

中国临床医学水平落后，医生培养方面有两个问题。一是医学院的师生英文太差。二是没有健全住院医生训练制度。当今世界上所有的重要的，变化中的医学文献都是用英文写的。知识经济时代，一个非英语国家的知识分子的英语能力是国力的一种表现。中国西医医生的英文水平可能是世界之最，作为一个群体是最差的，（如果不算北韩）。他们中间９５％的人不能读英文，说英文和用英文。他们不知道中国以外的地方，不要说美洲和欧洲，就是亚洲和非洲那些非英语国家和地区，如台湾，香港，巴基斯坦，马来西亚，新加坡，日本，韩国，那儿的医生９０％以上都能用英文交谈和阅读。这些人在一起像一个世界大家庭。如果你和他们在一起不能说不能听英文，这个世界大家庭就会拿你当外人。我的一个病人从台湾回来，带来台湾三军总院的核磁共振报告是用英文写的，不是像北京和上海那样专门为病人翻译的。

如果中国医学院的老师英文差，教出的学生就会只知其然不知其所以然。如果中国医学院的学生英文差，毕业以后就丧失了自学能力，也就不能在今后几十年随着科学的进步而进步。就会像现在这样，毕业后分到哪里就是那里的水平。（当然中国也有毕业后继续教育制度的不足。）因为医学是一个最难的学科之一，又是人命关天，所以需要学习的时间也最长。在美国，医学院毕业后根据专业不同，住院医生的学习年限从３年（家庭科和普通内科）到１０年（心脏外科）不等。美国的住院医生是正规的教育。住院医生跟着有临床经验的主治医生学。每年国家还有住院医生考试（年考），考试合格才可以毕业。毕业后离开该医院，去各地工作。该医院每年又招新的住院医生培训。新老住院医生在这所医院进进出出从未间断。没有做过住院医生的医学院毕业生在美国不能独立工作。去乡下工作的医生也一样，美国城乡医生没有两个标准。有条件的（水平高）的，由国家医疗委员会批准的美国大医院永远是培养住院医生的最佳基地，而不是留人的地方。反观中国的毕业生千方百计要进大医院，进去就呆一辈子。这样中国大医院丧失了为全国城乡各地培养优秀住院医生的功能。

六．中美临床医学交流的巨大障碍

社会学家说，一个落后的系统向一个先进的系统学习的时候，学到东西的速度与要学习的东西的难度成反比。也就是说越难的东西学习的时间越长。中国人要向美国学习，学把头发染黄，跳舞露肚脐只需一夜就可以学会，学说黑人快板书需要一个月，学做汽车，电脑需要几年十几年，但是要学习医学就需要几十年，因为医学的难度非常大。和汽车制造业比，（它只需要一群工程师就够了），医学的难度多了一个，就是除了要培养一个合格的医生外，还要培养成千上万个同等水平的医生为全国各地的全体国民服务。在中国要达到满足１３亿人需要的合格的医生数量，是一个极难的事。既然医疗事业本身是一个难度大不能很快从先进国家学习到的，再加上下面我要说的中美之间临床医学交流的不可逾越的鸿沟。所以过去的十几年几十年，中国临床医疗事业失去了西方国家的好的参照物，在黑暗中瞎转。在这个期间，中国人的所有的劣根性都在方方面面表现无遗，丑态百出。中国政府过去十几年经营的医疗改革就像一个八十年代的一个很少接受外界影响的“国营企业“，是注定要失败的。

过去十几年，中美临床医学交流面临巨大障碍。除了近年中国医生成群结队去美国开年会，（他们全都听不懂专业英文口语，我看是花公款出国旅游。），美国专家去中国作专题演讲以外，（中国人只听技术上和学术上最高水平的，而且每场听众的人数很少。）中国医生对美国的临床工作几乎没有任何切身体会。障碍的原因有两个：１．美国认为美国人的命比其它国家的人命值钱，所以法律规定没有美国医生执照的外国医生不可以接触病人的治疗。近年来美国还通过了极其严格的病人病情保密法，外国医生在临床旁听旁看也绝对不允许。这样就杜绝了中国医生来美国在临床上“摸爬滚打”的全面学习机会，或者说杜绝了从医疗的角度全面了解美国社会（包括美国临床医学）的机会。２．像我们这样的有美国医生执照的华人，因为两边生活水平的明显差别，很少有人回中国在医院全职工作，就不能把我们学习到的美国临床经验手把手的传给中国医生。所以十多年来，中国医学界传颂的只有专家们朗朗上口的美国医疗的高技术一面，从来也不知道不关心美国医疗系统的公平性公益性和社会兼容性的一面。举个例子，１９９９年当中国医学专家不顾中国国情拼命鼓吹每个大医院要买一台最新的核磁共振机器时，中国卫生部有谁知道美国医疗保险公司为了节省照核磁共振的钱（一次检查要１０００到１５００美元），设立了三道防线。第一医生要写申请书，医疗保险公司想法挑毛病拒绝；第二要病人先照一张Ｘ线，只花８０美元。如果Ｘ线能解决问题，就不用核磁共振；第三招最灵，如果临床判断颈腰肩膝痛不需要马上开刀，医疗保险公司就要医生先治疗一个月，如不好再作核磁共振。因为大多数病人病并不重，经一两个星期治疗后就不来了，医疗保险公司就省了这笔核磁共振钱。过了几年以后，美国医疗保险公司又把付给核磁共振的钱从１０００美元降到５００美元。

还有很多中国大医院的医生，曾去美国学习１－２年。因为他们没有美国医生执照不能接触美国病人，只是在美国实验室拿试管杀老鼠。回国后为了掩饰科室同事的询问，含糊其辞地说他们了解美国的临床医疗系统，还说中国和美国的临床医疗水平“差不多“。成百上千的人回国后这样说，卫生部信以为真，高高兴兴的告诉大家，咱们中国的临床医学水平和美国“差不多“。台湾王永庆考察了中国大陆，说中国大陆城市的医疗水平比台湾落后了２０－３０年。假话终有一天会露馅，今天要找中国医生去中国平价医院和社区诊所工作，才发现连与本国大医院的医生水平“差不多“的医生都找不齐。每当中国医疗界谈到和美国比，一定有人说“差不多“。这个现象叫王澄现象。

什么是王澄现象：我（王澄）９０年代在美国做科研。有一次要去加拿大开会。我从未去过加拿大，就问了和我在一起工作的两个人，一个是加拿大人来美国工作，一个是美国人去过加拿大。我问他们，加拿大和美国比怎么样？加拿大人说加拿大和美国差不多，美国人说加拿大比美国差。我知道两个人中有一个人说了假话。当我去了加拿大，发现物价比美国贵四分之一，而加拿大人的工资比美国少四分之一。那个加拿大人说了谎。从那时，我认识到，人类社会中攀富攀贵攀高之心人皆有之。所以，要把两个事做比较一定要问那个“高的“，答案会正确一些。那个“低的“总爱把自己向上拉一拉，说自己和高的“差不多“。我命名它为王澄现象。中国人在谈到医疗水平和美国比较时，王澄现象非常普遍。比如，中国《健康报》网站的讨论题：中医为什么墙内开花墙外香？就是典型的王澄现象。墙外（西方）从来没说过中医“香”，都是墙内（中国自己）骗中国老百姓说他们在外国“吃香“。

中国的医学专家常常自我吹嘘，为的是向社会索取美国工资。有些人刀开得比许多美国人好，他说美国人不如“我“。这话的错还不算大。但传到了长中国人志气的卫生部就变成：“我们“在这方面比美国人强。以点带面骗自己。比如，中国卫生部不厌其烦地告诉中国人，我国的肝胆外科达到国际先进水平。在我看来，这又是一个王澄现象。在西方国家，如果一个新的医疗技术被认为是成熟的，从国家的角度上考量，它一定要具备两个条件：１。培养了足够的医生能够操作同一个技术以满足全国病人的需要；２。在全国任何一个地方每一个需要这个技术帮助的病人都能获得同等质量的这个帮助。要看到这两个看似像医疗技术的条件实际上有它被支持和被要求的社会基础。在西方，人道和平等是人民对医疗的最低要求。反过来说，在西方如果一个先进医疗技术只能够让一部分国民享用而其它的国民得不到，（除非是器官移植供体短缺只能供一部分病人用），那么从政府到全体人民都会一起怒吼起来。中国把它的大医院的肝胆外科水平说成是“国家”水平，面对着千千万万需要这个“国际先进的肝胆外科技术“而没有能力支付手术费医疗费住院费药费和旅行费用的中国病人，我真的不敢苟同中国卫生部的说法。

七．中国的出路是今后５０年到７０年内强制性大力降低医疗服务成本／价格

十多年来中国医改失败主要标志是能看得起病住得起医院的人越来越少。中国人有小病不去看病，怕花钱，有大病不去医院在家里等死，因为花不起钱。这和中国领导人提倡的和谐社会极不相称。因为看病就医是民生中除了吃，住外最重要的一个内容。并且，因为看病就医涉及到亲情，涉及到亲人的生死离别，处理不好很容易引起当事人的情绪化，过度反应，从而带动社会骚乱。在中国，能否看上病住上院得到合理治疗就成为建设和谐社会的的脆弱点。

我在美国做研究作医生１８年。除了观察美国的医疗系统外，还有机会和英，德，日本，瑞典，印度，巴基斯坦，韩国，新加坡，菲律宾，台湾，和香港的医生们交谈，了解他们的医疗情况。我还和孟加拉国和马来西亚人谈过。总的概念是：在民主国家，政府重点要管穷人的事。在美国，政府给穷人免费医疗保险（卡），这是间接用纳税人的钱。（美国有这个钱，因为就业率是９４－９６％。）当穷人持穷人免费医疗保险卡看病取药后，这个医疗保险会付钱给医生，医院，药房。但是这个钱只有标准价的７０％到３０％。比如，医生看了一个牛津医疗保险的病人，牛津医疗保险会付给医生８０美元，而同样的服务，穷人医疗保险支付给医生３０美元。这是直接从医疗服务系统摊派。医院和医生当然不愿意接待这种病人。政府就强行规定国有医院必须接待这种病人。以至于在美国大城市位于穷人区的医院常常遇到入不敷出的窘境。但到最后，一定会用政府的补贴或民间的捐助使医院撑下来。（理论上说，在美国社会，无论你用什么样的医疗保险看病，病人接受的医疗服务的质量是相同的。）

总结一下，美国穷人看病的钱来自于：１。国家纳税人的钱，２。直接服务的医界和药业，３。民间捐款。韩国穷人看病的钱有些来自于家庭成员，显然有文化传统因素。而中国的穷人无论是城里的或是农村的，看病的钱主要来自于家庭成员。这实在是非常原始的社会形态。中国穷人太多，国家没有钱包下这么多穷人的医疗费用，也没有足够民间捐款。穷人看病费用只好依赖家庭成员。能够进行改革的只剩下一条路：在今后５０年到７０年内强制性大力降低医疗服务成本／价格，让越来越多的穷人能看得起病。医疗卫生系统的政绩应该是每年能看得起病的穷人的百分比在增加。

说一个美国笑话。话说一个药厂发明了减肥药。一个白人去看医生要求减肥。医生开了处方。病人到药店拿了药。一共七粒每晚服用一粒。第一天晚上这个白人吃了一粒就睡了。他开始做梦。梦见来到一个美丽金色海滩。很多美女围绕着他挑逗他。他就开始追逐这些美女，追啊追啊追了一晚上，满身大汗很辛苦。一连七个晚上都是这样。疗程结束了体重也减轻了。另一个黑人听说了，也看了医生去药店拿了七粒药。头一天晚上睡下也做梦。不过他做的梦和那个白人不一样。梦中他迷失在黑暗的森林里，一个魔鬼要吃他。他就逃魔鬼就追。这样逃跑了一夜，满身大汗很辛苦。一连七个晚上也都是这样。疗程结束了体重也减轻了。他觉得很奇怪，问医生为什么自己做不上那个白人那样的好梦？医生答道：因为你是穷人医疗保险呀。（笑话解释：在美国有的药分新型（ｂｒａｎｄ）和旧型（ｇｅｎｅｒｉｃ）。新型贵旧型便宜。新型旧型的功能基本一样，大约有百分之几的不同。这个笑话说药店给白人新型药给穷人医疗保险旧型药。有同样的功能但是有不一样的地方。）

八．中国医生的工资应当是多少？

美国医生的工资是年薪１０万到２０万美元，部分人达到３０万美元。是老百姓的３－８倍。除了美国以外，其它国家的医生，无论是欧洲发达国家或是亚洲的富国穷国，医生的工资都和同龄的工程师相同。理由是因为他们受教育的程度相同。这些国家的医生对自己的工资颇为不满。一是和美国比太少了，二是虽然他们的工资和工程师一样，但医生的工作小时比工程师长，每天要工作１０到１２小时，还有夜班。但是这些国家都是全民健保，国家的医疗负担很重，只有压住医生的工资和其它开支，国家的医疗系统才能不破产。

看来美国是一个非常特殊的国家，因为他太富有。中国的国情绝对不允许中国医生追求美国医生的待遇。因为有大量低收入的中国国民，所以中国医生的工资应当和中国同龄工程师的工资相同或略低，以确保普通百姓和穷人能看得起病。

当然，随着中国经济的繁荣，中国的富人和中产阶级人数会很快增加，为他们服务的医生的工资也应当高一些。这是我们乐意见到的事。但是这显然不是大多数中国医生目前的情况。中国医生的工资不能和中国国情脱节。中国医生显然也不应当成为“先富起来的人“。医生这个行业在中国应当是“后天下之乐而乐“的行业。因为我们的终极目标是全民健保。想想中国的人口和其中的一般收入的人，穷人，和农民的比例，将来国家为全民健保的财政开支一定是一个天文数字。今天如果不把医生，护士，设备，药物等的医疗成本降下来，那么朝全民健保的步子就一步也迈不出去。特别要把实情告诉中国那些有“国际水平“的专家们，你们的本事真是了得，可惜中国人出不了这么多钱。怪你们的爹妈把你们生错了地方。

九。中国西医专家的迷失

今天中国生产业的进步举世注目。城市发展，商业繁荣一片盛况。外国人看中国人，没有它生产不出来的东西；中国人问自己，什么时候超过英美。然而，中国的医疗体系过去十多年在错误的“经济效益“指导下，完全忘了它的公益性，公平性，社会兼容性；能够左右卫生部的城市大医院医学专家完全忽视中国巨大的城乡差别的极其特殊的国情，慷国家之慨，砸大钱引进最先进的设备，学习先进技术，然后提高收入，想法缩短他们和美国医生收入的差别。２００５年开始，中国人才发现中国的医疗体系问题之多，困难之大，与生产业的进步相比远远落后。连中国人都糊涂了，怎么医疗服务没有跟上来，差了这么远。问题的关键是中国的生产业是外销，要达到西方国家的标准，中国人要向西方学习，不能说假话。因为最后检验产品并同意在该国销售的是西方国家的专家。中国在这一生产过程中以西方国家为参照物，学习并获得进步，并渐渐跻身于先进国家行列。医疗就不同，它是自产自销。中国完全不需要严格遵守西方国家的医疗管理条例就可以做他想要做的事。再加上我前面讲的中美临床医疗交流的鸿沟，中国人对美国的了解就非常少。中国大陆人的群体素质极差。比如英国人管香港的时候设有反贪局，但是英国在自己本国没有反贪局。只要是西方的阳光照不到的中国的地方就会香花埋没，杂草丛生，官员贪腐，医生吃回扣，医院宰病人，卖假药，卖高价，一直要闹到政府收不了场。中国政府很大程度上依靠中国本地的医学专家。殊不知过去十多年走过的路就是专家误国。因为这些专家都已经过了气。中国目前已经意识到要走向国际，公民的教育要从三方面着手，国际意识，文明水平，道德素质。可惜的是身为公民的榜样，中国的医学专家自己都做不到。

１．中国的医学专家作为过去十多年的既得利益者，很愿意维持先今的宝塔式知识结构。他们坐在宝塔的塔尖上，不愿意被换下来。在美国强调知识占有的公平性。全美国的主治医生被认为是同等水平。学会和协会的主席轮流当。关键是在美国全体学会的成员认为这些轮流的候选人的水平都是一样的。即使同意有些人贡献特别大，也不会认为他长期占据主席位置会对学会有利。

２．中国的医学专家对中国的递减型医疗体系这种畸形熟视无睹。从不主动提起下乡巡回医疗这样的缩小城乡差别的好办法。他们尽量置身于社会矛盾之外。

３．中国的医学专家不懂得住院医生的培养是全国性的。不懂大医院里的住院医生毕业后要走人，好让新的住院医生进来培养。

４．中国的西医专家不敢反对中医，让中医对中国近五十多年的医学事业造成极大伤害。

５．中国医学专家人道水平极低。没有足够的实验室和动物实验基础，就拿人体作试验。把人当猴子用。比如中医治疗急腹症，中医骨伤治疗不用消毒，中药治疗艾滋病，中药静脉注射液等。如果不是西方的反对，中国死囚的器官摘取不知要随心所欲到什么程度。因为中国人不知道死囚也有人权。你知道吗？你可以剥夺死囚的生命，但是你不能剥夺他做人的尊严。死囚有权决定捐不捐自己的器官，有死后尸体修复完整，出殡，被追悼的权利。

６．我建议每一个肩负国家重托的专家一定要美国“产“，并与西方国家有很强的人际往来（英文叫ｃｏｎｎｅｃｔｉｏｎ）。当今世界之复杂，变化之快，不是哪一个自以为学成的专家能独自应付的，特别是发生突变的时候，比如非典。美国的李安为什么能得奥斯卡２００６年最佳导演奖而中国的张艺谋和陈凯歌离李安越差越远？不是因为张艺谋和陈凯歌不聪明，而是他俩在中国鹤立鸡群，没有同水平的小群体不断地对他们批评建议。每一个肩负国家重托的专家必须要有许多朋友，同事在西方先进国家。一有问题就打电话和一个或几个西方专家商讨，有时还要求某一个西方专家出面由他再联络一个小组讨论，最后拿出一个最妥当的办法。这就是为什么新在国外毕业的“海归“无法胜任国内的重要岗位，因为他们没有国际间的人际关系。一般要获得这种能力需要在西方学府毕业后继续在西方同专业活耀的岗位上工作五年以上。美国人叫“熟手”。新加坡资政李光耀说过，只有当（二十年后）大量的中国专家从西方国家学成返回中国并充任各级领导岗位，中国才有可能真正的开始腾飞。他的意思主要是讲国际间的人际能力。

６０到７０年代，我小的时候看到中国的贫穷落后，立志将来科学救国。但当我看到过去十多年中国大医院的医学专家们“争国际先进水平”的所作所为，其结果是提高了老百姓看病的门槛，加大了城乡差别，降低了医德水准这种种“倒行逆施“，深深地感到只有科学救不了中国。我和我大学毕业的儿子谈美国的中学和大学教育，了解到在美国从中学开始就把社会制度和政治当作科学课目来学习讨论。既然是科学，就要把世界各种不同的社会制度和政治方法摆在一起比较好坏。美国的文科大学生要懂什么是共产主义和马克思主义。这样开放式的学习讨论会产生两个效果：１。大家会认同美国的社会制度中好的东西。这就是国家凝聚力。２。学习和讨论社会制度和政治方法的主要目的绝不是为了沾沾自喜那些好的东西，而是要反复研讨美国这个社会制度的缺点和问题。比如很多美国大学生认为美国的医疗保障不如带有社会主义特性的欧洲国家好。在美国，鼓励人人思考解决社会制度的缺点和问题，把自己置身于主人的位置。学生长大后成为官员，工程师，医生或律师，就会自觉地把自己的专业和社会制度的缺点摆在一起考虑，或解决或避免，但不会迷失。更不会袖手旁观。

反观中国政府，最不好的就是一提到社会制度就说假话，而且一定是弥天大谎。中国学校里教的社会主义的优越性和学生在学校以外看到的竟然是天地之别。这样的政府怎么会有公信力，这样的国家怎么会有凝聚力。中国人喝酒时说的笑话是：打个谜你能猜着吗？什么东西你越朝它走它就离你越远？谜底是“共产主义“。我最喜欢的笑话是一个有关前苏联的笑话。笑话的题目是：亚当和夏娃是哪国人？一天有三个年轻人在一家餐馆吃饭。一个是英国人一个是法国人一个是苏联人。这家餐馆的墙上挂了一幅亚当和夏娃在伊甸园的油画。英国人说亚当和夏娃是英国人，你看苹果先给夏娃吃，女士优先，只有我们英国人才会有这样的绅士风度。法国人说，不对，亚当和夏娃是法国人，你看他们赤身裸体在伊甸园尽情玩耍，只有我们法国人才这样罗曼蒂克。苏联人说，你们说得都不对，亚当和夏娃是苏联人，你看他们穷的连裤子都穿不上，还说自己在（共产主义）天堂。

长期粉饰社会缺点的后果就是今天我们看到的：农村的医疗困难到了很多人因病致贫的时候才引起政府的注意，今天要“动大手术“才行。（美国人认为，任何一个剧烈的变革都会给一部分人带来损害。）城里的医生假装没看到城乡差别。挣钱多的医生在看平价医院的笑话，看你不收钱的医院能活多久。自己置身于社会矛盾之外。综上所述，今天中国的医疗改革面临着三大困难：医疗体系的畸形和医学教育的不足，社会制度的落后，和我下面要谈的５０多年来中医的干扰和破坏。

□　寄自美国