审视美国的医保改革

南方周末　 　2006-05-09 15:47:10

　　林达专栏
　　　　
　　记得在不久前，国内曾有机构宣布医疗制度改革失败，引起很大的震动。凡事都有可能受挫，失败并不可怕，它应该意味着一个新的开端，意味着新的改革将再开始，因为医疗制度牵涉最基本民生，最终必须有一个大致满意的结果出来。
　　医疗制度改革，本身是非常复杂的系统工程。有些国家看上去很简单，就是由国家出来大包大揽。可是，羊毛出在羊身上，这必定会导致高税收，高税收对经济可能带来的负面作用也一样令人担忧。正是因为这样的担忧，美国的医疗制度始终没敢像邻居加拿大那样实行全民公费医疗，而是一种复杂的复合制度。国家只对极弱者提供免费的基本医疗，例如老人和穷人。大多数普通人，一部分能够依靠雇主提供保险，其他人则必须自己投保，代价相当大，于是就有很多人决定冒险不投保，现实中频频出现问题。
　　克林顿总统竞选的时候，一个重要的竞选口号就是全民医疗保险。他也确实在上台之后尝试改革，由其夫人希拉里挂帅，带领一个委员会作出方案，轰轰烈烈一阵，却没能被立法的国会通过，随即宣告失败。可见医疗制度改革失败，不是什么稀奇的事情。美国也一样，失败了必须再出发。
　　这一次，是州一级的尝试，取得前所未有的进展。最近，马萨诸塞州议会，以压倒性的比数，通过州范围内的全民健康保险。这样，马萨诸塞州将成为全美第一个全民保险的样板。这种以州为单位的改革，不仅是一种新的思维，同时，它区分不同情况，在细节上作不同处理的务实方案，成为各州可以学习的样板。
　　这个州的全民健康保险方案，并不是州政府的一揽子统包。它根据不同情况分别处理。有能力支付保险费的个人，要求你自己投保，假如不投保的话，将面临加税处罚，直至你开始投保为止。对于低收入居民，州政府将提供比较低廉的健康保险计划，并且由政府帮助支付保费。这样的改革当然会产生资金缺口，却不通过增加民众的税收负担来解决，而是大部分由联邦补助和州里现有的经费解决。也就是说，虽然是州一级的改革，却在很大程度上，获得联邦政府的支持。改革将逐步展开，估计第一年经费是三亿六千万美元，三年后可能达到十亿美元。虽然不增加税收，可是，凡是无法为员工提供医疗保险的工作单位，必须为每个员工上缴一笔医疗基金，这笔费用和医保相比，对雇主的压力并不算太大。
　　这项法案在州的众议会以154票对2票通过，在州参议院以37票对0票通过。在立法层面，这个改革方案能够顺利通过，它设计的方案把负担责任由个人、单位、州和联邦政府合理分担，应该说是一个重要原因。假如集中负担，可能带来经济上迟早发生的负面冲击；合理分担，就期望能够减轻压力。马萨诸塞州的议员们还是只表示谨慎乐观，说新的制度还没有经过实践，这在美国还是前所未有的第一次。
　　马萨诸塞州长最近已经签署法案。在签署法案的时候，州长利用单项否决权作了一些修改，例如免除了企业缴纳金额这一条，理由是金额不大，没有必要。州众议会领袖立即反对州长对法案作出任何修改。虽然还有小的争执，可是，该州现在的五十五万名未投保者，已经可望受益。随便说一下，马萨诸塞州是有名的民主党大本营，州长却是个共和党人，并且正在打算在2008年竞选总统。而实实在在的政绩，确实是政治家仕途的正道。
　　联邦经费支持一个州的全民医疗制度，说起来也算是所谓“猪肉桶”，即联邦经费用于地方建设，可是，现在美国民众似乎很是乐观其成。因为大家希望看到他们实践成功，各州也可以根据自己的情况，仿效跟进。对大家来说，这是未来实现联邦全民医疗保险的一线曙光。
　　比较好玩的一个插曲是，在美国没有一件事情是没有人批评的，对于马萨诸塞州的医疗改革，批评者认为，规定每个人都必须有医疗保险，这是政府权力的扩张，令人无法接受。
　　不管怎么说，这样一个改革思路，或许对同样面临医疗制度改革难题的中国，也是一个借鉴。
　　(P1160233)

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咖啡里好象有几位认识林达的。